SOU 5.1 · Ficha de Triagem Clínica

SOU 5.1 · CLÍNICO · v1.0

Ficha de Triagem Clínica

Avaliação de compatibilidade e contraindicações. Preencher obrigatoriamente antes da primeira sessão.

Nº DO DOCUMENTO

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DATA DA TRIAGEM

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1Identificação

NOME DO PACIENTE

DATA DE NASCIMENTO

TERAPEUTA RESPONSÁVEL

REGISTRO PROFISSIONAL

CONTATO DO PACIENTE

ORIGEM / ENCAMINHAMENTO

2Contraindicações absolutas

Marque SIM caso o paciente apresente qualquer item. A presença de qualquer contraindicação impede o uso do sistema.

Contraindicação absoluta identificada

O paciente apresenta uma ou mais contraindicações. O sistema não deve ser utilizado. Encaminhar para avaliação médica especializada antes de nova avaliação.

3Histórico clínico relevante

DIAGNÓSTICOS ATUAIS

MEDICAÇÕES EM USO

EXPERIÊNCIA MEDITATIVA

HISTÓRICO DE PSICOTERAPIA

OUTROS TRATAMENTOS / CONTEXTO

4Objetivo principal

Selecione o objetivo primário. Pode selecionar mais de um.

5Sensibilidade e hardware disponível

EXPERIÊNCIA COM ESTIMULAÇÃO BINAURAL

SENSIBILIDADE A ESTÍMULO LUMINOSO

HARDWARE DISPONÍVEL

6Observações adicionais

OBSERVAÇÕES DO TERAPEUTA

EXPECTATIVAS DO PACIENTE (em suas palavras)

RECOMENDAÇÃO CLÍNICA · SOU 5.1

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PROTOCOLOS RECOMENDADOS — INÍCIO

INSTRUÇÕES PRÉ-PRIMEIRA SESSÃO

7Declaração e assinaturas

Declaro que as informações acima são verdadeiras. Fui informado(a) sobre o funcionamento, indicações, contraindicações e limitações do SOU 5.1.

NOME DO PACIENTE

ASSINATURA DO PACIENTE

NOME DO TERAPEUTA

ASSINATURA DO TERAPEUTA

DATA

SOU 5.1 · FICHA DE TRIAGEM CLÍNICA · v1.0 · Uso adjuvante · Não substitui avaliação médica individualizada —